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Therapie

In der Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen haben sich in den letzten 10 Jahren ganz erhebliche Veränderungen und Fortschritte ergeben.

Dies verdanken wir zum einen den neu entwickelten Biologica, zum anderen dem deutlich intensiveren und konsequenteren Einsatz bisher schon üblicher Basistherapeutika.

Das heutige Behandlungsziel bei neu diagnostizierten entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen ist

  1. das sehr weitgehende oder vollständige Aufhalten von Gelenkzerstörungen und
  2. die Chance, ein sehr weitgehend oder vollständig unbeeinträchtigtes Leben weiter führen zu können

Diese Ziele werden erreicht durch ein möglichst  frühzeitiges und sehr konsequentes Einsetzen der heute vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten. 

In unseren Praxen kommt das gesamte Spektrum moderner rheumatologischer Behandlungsverfahren zum Einsatz.

Basistherapien bilden seit nunmehr mehr als 50 Jahren das Rückgrat der Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Basistherapien bremsen die Aktivität des Immunsystems, das im Falle entzündlich-rheumatischer Erkrankungen dahingehend fehlgesteuert ist, dass es die Gelenke des eigenen Körpers als Feinde ansieht, die es zu zerstören gilt.

Die historisch erste, wirksame Basistherapie war das Kortison, dessen Wirkungen segensreich waren, dessen Nebenwirkungen aber den langfristigen Einsatz hoher Dosierungen unmöglich machten (sehr niedrige Kortison-Dosierungen sind bis heute häufig sehr sinnvoll und wirksam – neben den aktuellen Basistherapien). Die Basis-Medikamente wirken in die gleiche Richtung wie Kortison, ohne dessen Langzeit-Nebenwirkungen zu besitzen.

Heute übliche Basistherapien sind:

  • Methotrexat (Metex, Mtx, Lantarel)
  • Leflunomid (Arava)
  • Sulfasalazin (Pleon, Salazopyrin)
  • Ciclosporin A (z. B. Immunosporin)
  • Hydroxychloroquin (Quensyl)

Die optimale Auswahl und Dosierung dieser Basistherapien (nicht selten kombiniert) und die regelmäßige Nebenwirkungsüberwachung (bevor Nebenwirkungen auftreten) ist eine Hauptaufgabe internistischer Rheumatologen mit dem genannten Ziel.

Seit ca. 1998 sind neue Medikamente in die Behandlung rheumatischer Erkrankungen eingeführt worden – die "Biologika". Sie greifen sehr gezielt in den Informations-Austausch zwischen Entzündungszellen ein, und wirken so bremsend auf die rheumatische Aktivität. 

Sie haben zwei Hauptvorteile: 

  • sie sind sehr wirkungsvoll 
  • sie sind sehr nebenwirkungsarm

Sie haben drei Hauptnachteile: 

  • durch eine weitreichende Bremsung der Entzündungs- und der Abwehraktivität können (selten) schwere Entzündungen (z. B. Lungen-Entzündungen) auftreten; diese können bedrohlich sein und bedürfen der schnellen, intensiven Behandlung,
  • möglicherweise kennen wir noch nicht alle Langzeitnebenwirkungen,
  • sie sind sehr teuer, weswegen ein striktes Regelwerk erstellt wurde, wann die Medikamente eingesetzt werden dürfen

Beispiele sind:

  • Infliximab (Remicade)
  • Etanercept (Enbrel)
  • Adalimumab (Humira)
  • Tocilizumab (RoActemra)
  • Rituximab (MabThera)
  • Abatacept (Orencia) 
  • Certolizumab (Cimzia)
  • Golimumab (Simponi)
  • Ustekinumab (Stelara)
  • Secukinumab (Consetyx)

In unseren Praxen verfügen wir mit deutlich mehr als 1000 mit Biologika behandelten Patienten über erhebliche Erfahrungen im Umgang mit diesen neuen Substanzen.

Wenn der Einsatz dieser Medikamente sinnvoll ist, und wenn der Einsatz dieser Medikamente entsprechend dem genannten Regelwerk möglich ist, dann setzen wir die Biologika regelmäßig ein.

Injektionen

Injektionen in die Venen kommen kaum noch vor, selten einmal bei 

  • Methotrexat, Bonviva, Eisenpräparaten

Injekionen unter die Haut („subkutan“) sind häufiger, Beispiele sind 

  • Methotrexat, Enbrel, Humira, RoActemra, Orencia
  • die subkutanen Injektionen können selbstverständlich in der Praxis vorgenommen werden,
  • in aller Regel erlernen die Patienten die Injektionen jedoch selbst und führen diese zu Hause durch.


Infusionen

Einzelne Medikamente müssen oder können über Infusionen verabreicht werden.
Dazu gehören unter anderem 

  • Rituximab (MabThera), Remicade, Orencia, RoActemra und andere

Selbstverständlich sind wir darauf eingerichtet, diese Infusionsbehandlungen in unseren Praxen durchzuführen.

Es gibt heute sehr potente und sehr differenzierte Schmerzmedikamente.

  • Zu diesen hat der internistische Rheumatologe ein zwiespältiges Verhältnis: Einerseits ist er froh, dass es diese Medikamente gibt, und dass diese Medikamente bei bestimmten, häufig aus der Vergangenheit herrührenden und nicht mehr verbesserbaren rheumatologischen Problemkonstellationen zum Einsatz kommen können.
  • Andererseits ist sein primäres Streben immer darauf ausgerichtet, die Basistherapie so einzustellen, dass daraus ein Stopp der Krankheitsaktivität resultiert, und dass so auf den Einsatz von reinen Schmerzmedikamenten ganz oder sehr weitgehend verzichtet werden kann.

Eine konsequente physikalische Therapie bleibt eine wichtige Säule der Behandlung rheumatischer Erkrankungen.

Sie kann bei Verschleiß- und Wirbelsäulenproblemen häufig die wichtigste Maßnahme sein und nicht selten reicht eine gute physikalische Therapie aus zur langfristigen Beschwerdelinderung.
Physikalische Therapie umfasst unter anderem

  • gezielte Krankengymnastik
  • Muskelaufbautraining
  • klassische Massagetherapie
  • Wärmetherapie (z. B. Fango)
  • Kältetherapie (bei hochgradig entzündeten Gelenken)
  • Drainagebehandlungen (z. B. Lymphdrainage)
  • in speziellen Fällen auch osteopathische Behandlungen

Für viele dieser Behandlungsverfahren hat sich zwischenzeitlich eine enge Zusammenarbeit mit besonders spezialisierten Praxen herauskristallisiert.

Obwohl entzündlich-rheumatische Erkrankungen im Regelfall durch eine medikamentöse Behandlung, die an der Wurzel der Krankheit angreift (am Immunsystem), so eingestellt werden sollte, dass es nicht mehr zu ausgeprägten Schwellungen einzelner Gelenke kommt, treten ausgeprägte Schwellungen einzelner Gelenke in seltenen Fällen (oder noch vor Beginn einer wirksamen Therapie) auf.

In diesen Fällen kann eine entlastende Gelenkpunktion rasche Linderung bringen und so die Zeit bis zum Greifen einer effektiven Basistherapie überbrücken.

In Einzelfällen wird die entlastende Gelenkpunktion auch dazu verwendet, um entzündungshemmende Substanzen in das Gelenk einzubringen.

Wir sind klassische Schulmediziner - und wir stehen gerne dazu.

Das heißt:

Wir behandeln nach Prinzipien, deren Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Standards als erwiesen angesehen werden kann.

Nicht bewiesene ("alternative") Behandlungsansätze kommen bei uns nicht oder nur in besonders begründbaren Ausnahmefällen zum Einsatz - und werden in der Regel von den Krankenkassen auch nicht bezahlt.

Das heißt auch:

Wir experimentieren an unseren Patienten nicht mit unbewiesenen Substanzen, Prozeduren oder Aktivitäten herum.

Die Liste der "alternativen Angebote" ist unendlich lang. Häufig helfen sie überwiegend oder ausschließlich dem Verkäufer.

Andererseits wissen wir, dass die meisten der "alternativen" Aktivitäten zwar Geld kosten, oft aber keinen Schaden anrichten (solange eine wirksame Behandlung dabei nicht verzögert oder sogar verhindert wird).

Wenn Sie alternative medizinische Maßnahmen zusätzlich zur Schulmedizin einsetzen - bitte informieren Sie uns. Im Regelfall werden wir dies akzeptieren, aber es ist in jedem Fall gut, wenn wir darüber Bescheid wissen. 

Wenn die Knochenstabilität vermindert ist, heißt dies "Osteopenie". Wenn die Knochenstabilität stark vermindert ist, heißt dies "Osteoporose".

Eine verminderte Knochenstabilität kann dazu führen, dass der Knochen leichter bricht.

Rheumatische Erkrankungen haben mehrere Beziehungen zur verminderten Knochendichte:

Die Krankheit führt vor Behandlungsbeginn und bei nicht ausreichend intensiver Behandlung zur reduzierten körperlichen Aktivität: dies fördert Knochenabbau.

Die Krankheit selbst kann den Knochenabbau fördern.

Manche Rheumamedikamente - vor allem Kortison in zu hoher und zu lange gegebener Dosis - fördert den Knochenabbau.

Die Knochenstabilität muss am Beginn einer rheumatischen Erkrankung gemessen werden. Die genaueste und anerkannteste Messmethode ist die sogenannte "DXA-Messung", wie sie auch in unseren Praxen durchgeführt wird.

Die Kosten für diese Messung werden nur unter bestimmten Voraussetzungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. 

Wenn die Kosten vom Patienten selbst zu tragen sind, handelt es sich um ca. 50.- €uro für eine DXA-Knochendichtemessung. Falls bereits eine Osteopenie oder eine Osteoporose eingetreten ist, gibt es eine breite Palette sinnvoller Maßnahmen. Diese reichen von körperlicher Aktivität (sehr wichtig) über Ernährung (Milch, Käse), über die regelmäßige Einnahme von Calcium und Vitamin D (in ausreichender Dosierung!) über Medikamente wie Bisphosphonate, Raloxifen, Prolia und Parathormon-Analoga - wiederum ein weites Feld, auf dem wir Sie gerne beraten. 

Bei einer neu diagnostizierten rheumatologischen Erkrankung sollte zunächst die "Einstellung" auf die jeweilige Basistherapie ambulant (in einer unserer Praxen) oder - bei sehr schweren Verläufen - stationär in einer Rheumaklinik erfolgen. Nachdem dies erfolgt ist kann zur Wiederherstellung bereits gestörter Gelenkfunktionen eine stationäre oder ambulante Rehabilitationsbehandlung sehr sinnvoll sein, auch zur Erlernung gelenkstabilisierender Maßnahmen und Aktivitäten.

Je nach Krankheitsbild kann eine Rehabilitationsbehandlung in mehrjährigen Abständen wiederholt werden.

Wir unterstützen solche Aktivitäten und arbeiten mit verschiedenen rheumatologischen Rehabilitationseinrichtungen seit langem gut zusammen.

Die Auswahl des Rehabilitationsortes erfolgt in der Regel durch den Träger der Maßnahme. Häufig folgt er unseren Empfehlungen.

Im Regelfall eines im Arbeitsleben stehenden Erkrankten ist eine Rehabilitationsbehandlung durch den Patienten beim Rentenversicherungsträger zu beantragen; bei Rentnern ist der Antrag vom Patienten bei der jeweiligen Krankenkasse zu stellen.